Surat Kelahiran Ku

KOMANDO DAERAH MILITER VII
         DIPONEGORO

    JAWATAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No: 065/v/1993

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan , nama : Ny. Sukeni

Menerangkan bahwa telah kami tolong/rawat :

Bayi nama                            : Mustarika Hepri Mardiyanti / Perempuan

Anak dari nyonya    : Sumarni                                 No. KTP …………………….

Alamat rumah                          : Azrama Zipur 4     Pekerjaan …………………

Dan Tuan                                : Koptu Misdi                          No. KTP NRP.509794

Alamat rumah                          : Azrama Zipur 4     Pekerjaan Yon Zipur 4

Kelahiran ditolong hari kamis tanggal 6 Mei 1993 jam 12.00 dengan data :

1.        Panjang/ berat badan               50 cm , 3.200 gram

2.        Kelahiran  Normal   : Ya/Tidak

3.        Kelahiran dengan tindakan      : (Kode I.C.D)

4.        Kelahiran  bawaan                   : (Kode I.C.D)

5.        Kembar                                                    : 2  3   4   5 **)

                                                                                                                                            Magelang, 8 Mei 1993

yang menolong

                                                                           Ny . Sukeni